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손해배상 보험금분쟁

뇌혈관질환 진단금 분쟁 (지급 성공 사례)

  • 남동종합법률
  • 2019-02-08 11:18:00
  • 220.126.255.184

뇌혈관질환이란?

뇌졸중은 뇌혈관이 막히거나(경색) 터져서(출혈) 발생하는 뇌혈관 질환을 총칭하는 것으로 우리나라 사람에 있어서 암 다음으로 흔한 사망원인이며, 단일 장기질환으로는 가장 높은 사망률을 보입니다.(네이버 건강백과)

 

뇌출혈과 뇌경색을 포함한 뇌혈관 질환을 뇌졸중이라 하며 이외에도 뇌혈관에 이상이 생겨 발생하는 질환을 총칭하는 것이 뇌혈관질환입니다.

 

한국표준질병사인분류에서는 뇌혈관질환에 I60~I69 의 질병분류번호를 적용하고 있으며 그 내용은 아래와 같습니다.

I60 지주막하출혈
I61 뇌내출혈
I62 기타 비외상성 두개내 출혈
I63 뇌경색증
I64 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중
I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착
I66 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착
I67 기타 뇌혈관 질환
I68* 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애
I69 뇌혈관질환의 후유증

 

뇌혈관질환 진단금이란?

 

 

장기보험(생명보험,손해보험) 계약을 할 경우 통상 뇌혈관질환과 관련된 담보가 대부분 포함되는 것이 일반적이나 많은 경우 보험계약자, 피보험자는 진단서 상에 어떠한 병명과 질병코드가 기재되어야 보험금을 받을수 있는지 잘 모르며 실제 보험금을 청구할때가 되서야 알게 되는 경우가 많습니다.

 

보험사별  뇌혈관진단금 보험상품은 크게 뇌출혈진단금(I60~I62), 뇌졸중진단금(I60~I66), 뇌혈관질환 진단금(I60~I69)으로 구성되어있으며 보장범위가 포괄적이고 넓은 뇌혈관질환 진단금과 뇌졸중 진단금 상품은 점차 사라지는 추세입니다.

 

뇌혈관질환 진단금 분쟁

 

보험소비자(계약자,피보험자,수익자)는 일단 뇌쪽에 질환이 생기고 치료받는 병원에서 상기 질병분류번호가 적힌 진단서를 발급받으면 보험사에서 무조건 진단금을 지급하는 것으로 알기 쉽습니다.

 

하지만, 보험소비자가 보험금을 청구하면 보험사에서는 손해사정을 거쳐야 한다 말하고 손해사정직원(본사, 자회사, 외주 손해사정법인)을 보내 면담을 진행하며 고지의무 위반사항 여부를 확인한다며 의무기록 사본발급 동의서에 서명을 요구하는 한편 의료자문(?)을 통해 진단금 지급의 적정여부를 판단한다며 동의서를 요구합니다.

 

그 후 통상 한달 이내에 추가적인 서류를 요구하거나 진단금을 줄 수 없다는 통보를 하게 되는데요...

 

보험사가 주장하는 부지급(지급거절) 결정의 주된 사유(핑계)외부(또는 자체) 의료자문결과 피보험자의 뇌혈관질환(또는 뇌졸중, 뇌출혈) 코드가 I6*에 해당하지 않거나 뇌혈관질환의 후유증, 또는 뇌혈관 증후군(G46 등)에 해당하기 때문에(진단 코드가 틀려서) 못준다는 것과 약관상 뇌혈관질환의 확정진단에 해당하지 않는다는 것입니다.

 

이렇듯 보험사의 딴지로 뇌혈관질환 진단금을 못받는 경우 전문가의 도움을 받게 되시는데요...

 

아래에서는 저희 사무소에서 소송까지 가지않고 분쟁을 해결을 해결(진단금을 지급받은)해 드린 사례를 소개하고자 합니다.

 

피보험자는 두통, 기억력‧인지기능저하, 언어장애를 주소로 2017. 00. 00. **성모병원 내원하여 시행한 Brain-MRI

결과 뇌경색의 후유증(I69.3), 긴장형 두통, 경도인지장애, 비기질성 불면증, 미각 및 후각의 혼합장애 확정 진단 받

고 약물치료 중 뇌경색 후유증(I69.3)을 원인으로한 뇌혈관 진단금(300만원)을 청구하였으나 **손해보험에서는 자

체 시행한 의료자문결과를 근거로 뇌경색 후유증 진단비 부지급을 통보하였고, 이에 피보험자는 뇌경색 후유증

진단을 위해 2018.00.00. ****대 병원 내원하여 2017. 00. 00 시행한 MRI 영상 재판독 결과 급성, 또는 아급성의 병

변 소견으로 뇌경색(I63.8) 확정 진단서가 발급되었습니다. 이에 피보험자는 뇌졸중 진단금(1700만원) 청구, 뇌혈

관 진단비(300만원)을 재청구 하였으나 부지급 통보 받은 후 저희 사무소에 분쟁해결을 의뢰하셨습니다.

 

이에 저희 사무소에서는 의뢰인께서 진료받았던 **성모병원과, ****대 병원에 의뢰인과 함께 내원하여 보험사 주

장에 반박할 근거가 담긴 주치의 소견서를 징구하였고 약관에 대한 분석과  의무기록 판독, 유사판례등을 제시하

는 의견서를 통해 보험사 측에 진단금 지급을 강력히 요청하였고 보험사에서는 약 한달간의 내부 검토를 거쳐 보

험금을 전액(1700만원+300만원) 지급하였습니다.  

 

즉, 보험사 측 주장의 오류를 파고들어 보험사 측 자문의의 소견의 부당함을 증명하고 약관에 정해진대로 확정진

단을 받았음을 강조하며 유사판결례를 통하여 소송시 보험사측의 패소 가능성이 높음을 보여주었기에 보험사 측

에서는 보험금을 전액 지급할 수 밖에 없었던 사례입니다.

 

뇌혈관질환 진단금 뿐만 아니라 거의 모든 진단금에 대해서 보험사는 손해사정을 거쳐 지급거절할 사유를 찾고

못찾으면 보험사 자문의의 자문소견을 통해 황당한 결론을 만들어 냅니다.

 

전문가의 도움이 필요하시다면 지금 바로 전화주시면 친절히 상담해 드리도록 하겠습니다.

 

  

 

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