업무영역

손해배상 보험금분쟁

여성형 유방증(여유증) 분쟁

  • 남동종합법률
  • 2019-03-04 16:17:00
  • 220.126.255.184

▶ 여성형 유방증(여유증)이란?

 

가. ‘여성형유방증’ 이란 사전적 의미로 [체내의 남성 호르몬과 여성 호르몬 간의 불균형이 생기거나 여성 호르몬에 대한 유선 조직의 반응이 민감해져, 남성의 유방에서 유선 조직의 증식이 일어나 여성의 유방처럼 발달하게 되는 증상]을 이르며 대부분 무증상이나 가슴 멍울 같은 것이 만져지거나 통증이 유발될 수 있고 약물이나 수술적 치료를 요한다고 알려져 있습니다.

 

나. “여성형유방증”은 제7차개정 한국표준질병사인분류상 “유방의 장애”, “N62 여성형 유방증, 유방의 비대(Hypertrory of breast)" 에 해당합니다.

 

▶ 여성형 유방증 분쟁

 

여성형 유방증은 한국표준질병사인분류상 ‘유방의 장애’로 분류된 명백한 질병입니다.

하지만 신체상의 은밀한 부위인 남성의 ‘가슴’과 관련된 문제이기에 대부분의 진료와 진단이 성형외과에서 이루어지게 되며 수술을 통한 치료가 이루어진 후에도 가슴의 크기 변화가 발생하는 경우가 대부분이라 환자 본인도 미용목적의 성형이라고 생각하기 쉬우며 설령 개인장기보험상의 실손의료비 청구가 이루어진다 하더라도 보험사에서 외모개선 목적을 위한치료에 해당 하기에 실손의료비를 지급할 수 없다고 통보받는 경우가 많습니다.

 

한편으로 어떤 보험사에서는 두말않고 보험금을 지급하는 경우도 있고, 어떤 보험사에서는 고객의 컴플레인이 있어야 주는 경우도 있으며 어떤 보험사에서는 아얘 지급할 수 없다며 소송을 하라고 으름장을 놓는 경우도 있습니다.

 

그래서 개인으로서는 보험사에 대항할 방법이 마땅치 않아 어쩔수 없이 실손의료비 청구를 포기하는 경우가 대부분이나 이는 보험사의 부당한 부지급 행위에 해당합니다.

 

▶ 여성형 유방증과 보험약관

 

실손의료비 담보 약관에서는 대부분 [피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 의료비를 하나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상합니다.]라고 기재하며 “질병”에 대한 입(통)원 치료비를 보상한다고 규정하면서 한편으로는 보상하지 않는 손해(부지급 대상)에 대해 열거식으로 규정하고 있습니다.

 

즉, 열거한 보상하지 않는 손해를 제외한 모든 질병을 대상으로 실손의료비를 지급한다는 것인데, “여성형유방증(N62)"은 질병코드상 보상하지 않는 손해를 열거적으로 나열한 실손의료비 약관에서는 보상하지 않는 손해의 질병코드에 해당하지 않으므로, 보상하는 손해에 해당되는 질병입니다.

 

단, 보험사에서는 피보험자의 청구가 있을 경우 보험금 지급과 관련해 실손의료비 약관의 보상하지 않는 사항0항의 0.외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비, “0”목의 유방확대·축소술에 해당하는지의 여부를 따지며 여성형 유방증이 약관상 외모개선 목적의 치료이므로 보험금을 지급할 수 없다고 얘기합니다.

 

▶ “외모개선을 위한 치료”에 해당하는지

 

실손의료비 담보 약관에서는 “보상하지 아니하는 손해”에서 <외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비> <가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등>이라고 되어 있으나, 이는 나열한 “모든” “치료”에 대해 보상하지 않는다는 의미가 아니라 외모개선 목적을 위한치료에 한정하여 보상하지 않는다고 해석하여야 할 것입니다.

 

따라서 피보험자 측에서는 여성형 유방증치료라는 질병에 대한 치료목적으로 입원하여 수술 받았고 외모개선 목적이 아니었음을 입증하는 것이 쟁점이며 이를 입증한다면 당연히 보험금은 지급되어야 할 것입니다.

 

▪저희 사무소에서는 여성형 유방증 분쟁과 관련하여 다양한 분쟁해결 사례를 보유하고 있습니다.

 

▪여러 실손보험사와 서면을 통한 다툼을 통해 피보험자의 여성형 유방증 및 수술치료가 외모개선목적의 치료가 아닌 “질병 치료”였음을 계속하여 입증하여 왔고 대부분 지급결정을 이끌어 왔습니다.

 

▪여성형 유방증 분쟁, 포기가 아닌 당연한 권리로 인정받아야 합니다.

 

 

게시글 공유 URL복사