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손해배상 보험금분쟁

뇌혈관질환 진단금 분쟁해결(지급) 성공 사례(2018)

  • 남동종합법률
  • 2019-03-12 10:41:00
  • 220.126.255.184

다음은 2018년 저희 사무소에서 의뢰받아 진행해드린 뇌혈관질환 진단비 분쟁해결 사례입니다.

 

1. 보험금 청구경위

 

피보험자는 좌측 팔꿈치 통증 및 좌측 안면부 통증과 마비감, 후경부‧후두부 통증으로 2017년 12월 00일 00병원 내원하여 (의증)기질적 뇌질환에 따른 혈관성두통 및 (의증)척추뇌저동맥순환부전(VBI)에 따른 경추인성 두통 및 현훈 진단 하에 정밀검사 권유받고 2018년 1월 4일 및 5일 양일간 입원하여 뇌 MRI, MRA, 경추 MRA 검사 후 대뇌죽상경화증 진단받고 치료중 뇌혈관질환 진단금을 청구하게 되었습니다.

 

피보험자는 퇴원시 안면경직과 통증이 호전되었으며 퇴원시 발급받은 진단서에는 (주상병) 대뇌죽상경화증(I672), (부상병) 달리 분류되지 않은 혈관성 두통(G441)으로 기재되어있었습니다.

 

2. 00손해보험의 손해사정 및 부지급 통보

 

피보험자의 2018년 1월 보험금 청구에 대해 보험사에서는 손해사정 직원을 통해 피보험자에게서 의무기록사본열람 동의서, 의료자문동의서에 서명날인 받아 00병원 의무기록을 복사하였으며 의료자문, 사내자문을 시행한 결과 청구된 보험금을 지급할 수 없다며 피보험자에게 통보하였습니다.

 

3. 00손해보험 의료자문 결과 및 면책공문의 내용

 

<외부 의료자문 의뢰내용 회신>

①신경학적 검진상 특이소견없음

②양측 전두엽 기저부에 국소적인 뇌연화의심 소견외에 뇌실질, 뇌전동맥, 대뇌동맥에

이상소견 없음

③동맥경화 또는 폐색이 없고 임상증상은 있으나 뇌전동맥, 대뇌동맥, 뇌실질에 이상이

없어 죽상경화 진단기준에 부합되지 않음

 

<사내 의료자문 회신>

①양 전두엽, 대뇌 심부 백질부에 소형의 원형의 다발성 고음영 소견, 두부 및 경부 MRA검사에서는 경동맥 또는 대뇌동맥의 이상 소견 없음.

②내원당시 특별한 신경학적 이상소견 없음

③대뇌동맥협착 또는 폐쇄에 의한 일과성 뇌허혈발작 등 명백한 신경학적 이상증상과 영상에서의 이상이 확인되지 않아 대뇌죽상경화 증이 아닌 혈관성 두통진단에 부합됨

 

<면책 공문의 요점>

①의료자문 결과 뇌전동맥이나 대뇌동맥의 이상이 보이지 않고 뇌실질에도 이상소견이

보이지 않아 죽상경화증 진단기준에 부합되지 않음

②뇌혈관진단은 약관상 검사결과에 부합하여야 하는데 피보험자의 경우 이에 해당하지

않으니 향후 추가적인 검사를 통하여 확정진단을 받은 경우 재심사 요청

 

4. 당 사무소에 분쟁해결 의뢰 및 추가 소견서 발급

 

피보험자는 00손해보험의 부지급 통보에 대하여 당 사무소와 상담 후 분쟁해결을 의뢰하셨고 이에 당 사무소에서는 피보험자 동행하에 00병원 주치의에게 00손해보험의 정형화된 뇌혈관질환 소견서 양식을 변형하여 피보험자 측에 유리한 답변이 나올 수 있도록 질문항을 바꿔 주치의에게 추가소견서를 요청하였고 주치의는 피보험자의 질병이 영상검사상 명확하게 대뇌죽상경화증의 확정진단에 해당한다는 소견서를 발급해 주었습니다.

 

5. 의견서 작성 및 보험사와의 서면 다툼

 

당 사무소에서는 상기 소견서와 피보험자의 뇌혈관질환에 대한 의학적증거, 의무기록 분석에 따른 증거(대뇌죽상경화증 치료제 복용중이었던 사실, 영상기록상 증거 등), 약관의 해석에 대한 법률검토, 유사 판례 등을 들어 보험금 부지급 통보에 대한 부당함을 주장하며 다툼을 시작하였습니다.

 

6. 분쟁해결(보험금 지급)

 

00손해보험에서는 당 사무소의 의견서에 대해 의료심사팀과 법무팀 검토를 거쳐 약 2주만에 보험금 지급 결정을 내렸으며 뇌혈관질환 진단금 500만원을 지급하였습니다.

 

7. 뇌혈관질환 진단금 분쟁에 대하여

 

위의 사례와 같이 보험사에서는 의료자문, 자체 의료자문을 통하여 피보험자의 뇌혈관질환에 대해 엉뚱한 소견을 받아 부지급을 통보하며 손해사정 직원을 통해 주치의에게 뇌혈관질환 진단 확정에 이르지 못했다(애매하거나 추가적인 검사를 필요로하기에 현재로서는 뇌혈관질환의 확정진단이 불가능하다)는 답변을 유도하여 소견서를 발급받습니다.

 

따라서, 뇌혈관질환 진단금, 뇌졸중 진단금, 뇌출혈 진단금의 청구 시에는 전문가의 도움을 통해 보험사측에서 위와 같은 꼼수를 부리지 못하도록 철저히 대비 후 청구해야 보험금 수령 확률을 높일 수 있다 할 것입니다. 

 

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