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손해배상 보험금분쟁

급성 심근경색증이란? 급성심근경색증 진단금 분쟁 (분쟁해결 사례)

  • 남동종합법률
  • 2019-03-13 16:33:00
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1. 급성 심근경색증이란?

 

식생활과 생활 습관의 서구화로 최근 우리 나라에서도 동맥경화에 의한 심장 질환 및 뇌졸중이 암을 제치고 사망 원인의 상위를 차지하고 있습니다. 동맥경화성 심장병의 대표 질환이 바로 심근경색증과 협심증인데, 두 질환 모두 심장에 산소와 영양분을 공급하는 관동맥이 막히거나 좁아져서 발생합니다. 심근경색증은 관동맥이 완전히 막힘으로써 그 혈관이 영양하는 심장근육이 손상을 입는 상태를 말합니다. [네이버 지식백과]

 

2. 급성심근경색증 진단금이란?

 

급성심근경색증 진단비(금)는 피보험자가 한국표준질병사인분류에 있어서 급성심근경색증 분류표에서 정한 질병으로 진단 확정되었을 때에 최초 1회에 한하여 지급하는 특약입니다.

 

여기서 급성심근경색증 분류표상 급성심근경색증 진단이란

 

   1.급성심근경색증(I21)

   2.이차성 심근경색증(I22)

   3.급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증(I23)

 

에 해당하는 것을 말합니다.

 

한편, 약관에서는 급성심근경색증 진단과 관련하여 의료기관의 의사 자격증을 가진자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 정하고 있습니다.

 

3. 급성심근경색증 진단금 분쟁 유형

 

급성심근경색증 진단금과 관련한 분쟁에 있어 보험사에서 보상을 거절하는 유형은 보통 의학적(급성심근경색 진단이 맞는지), 질병분류체계적(약관에서 보상하는 질병코드가 맞는지), 확정진단이 있었는지(약관에서 정한 검사상 수치가 보험사 기준에 부합하는지)와 관련된 쟁점이 대부분이며, 만일 피보험자가 급성심근경색증 또는 급성심근경색증을 동반한 다른 질병으로 사망하였을 경우 급성심근경색증의 증거가 있는지의 여부도 문제가 됩니다.(부검, 정밀검사가 없었을 경우 의사의 임상적 추정을 진단확정으로 인정할지의 여부)

 

4. 급성심근경색증 진단금 분쟁 해결 방법

 

보험사에서는 급성심근경색증 진단금을 청구하였을 경우 손해사정 직원, 또는 외주업체 손해사정 법인의 직원을 통하여 환자, 또는 유가족과 면담 후 의무기록 열람 및 사본복사 동의서와 의료자문 동의서에 서명날인을 요구한 후 보험금을 부지급하기 위한 증거조사를 시작합니다.

 

그 첫 번째가 급성심근경색의 유발인자가 있었는지(고혈압, 심혈관계 질환 등)와 치료받은 병원의 검사결과지를 통해 심근효소, 초음파, 심전도 검사결과를 확인 후 주치의에게 보험사 양식의 소견서를 통해 확정진단이 가능한지(검사가 부족하진 않았는지, 검사결과 수치 변동이 진단기준에 미치지 않지는 않았는지, “확정진단”에 해당하는지)를 유도하는 질문을 통해 “확정진단에 해당하지 않는다”는 결론을 이끌어 냅니다.

 

한편으로는 의료자문을 통하여 급성심근경색이 아닌 다른 질병으로 진단이 가능한지를 묻고 “진단확정”에 해당하지 않는다는 자문결과를 받아 보험금 부지급 사유로 제시하곤 합니다.

 

따라서, 피보험자 또는 유가족 측에서는 진단금 청구전 전문가와의 상담을 통해 보험사에서 주장가능한 사항들에 대해 미리 대비하고 준비한 후 진단금을 청구해야 지급될 확률이 올라가며, 만일 부지급 통보를 받았다면 보험사에서 보상을 거절한 이유가 무엇인지를 정확히 파악하여 의학적 근거와 약관분석, 법률적 검토를 통해 반박할 자료와 근거를 명확히 하여 대항하여야만 합니다.

 

 

▶ 급성심근경색증 진단금 분쟁 해결 사례

 

아래에서는 2018년 저희 사무소에서 의뢰받아 진행하였던 급성심근경색증 진단금 분쟁 사례를 소개하고자 합니다.

피보험자는 2018. 0. 0. 뇌전증 발작 증상으로 000대학교 부속 00병원 응급실에 내원하여 입원하였고, 입원 후 신경과에서 시행된 뇌파 및 뇌MRI 검사결과 뇌전증 경련이 밝혀져 이에 대한 약물치료를 받아 왔습니다. 한편 입원 당시 및 입원 후 시행된 심근효소 검사 및 심전도 검사에서 급성심근경색이 의심되어 심장내과로 전과 조치되어 관상동맥중재술 시행하였고 이후 호전되어 다시 신경과에서 경과관찰 후 퇴원하여 타병원으로 전원, 편마비에 대한 재활치료 시행중 당해보험 진단금, 실손의료비, 수술비 등에 대해 청구하였습니다.

 

이와 관련하여 0000화재보험에서는 외부 의료자문을 통하여 피보험자에 대해 “대발작 뇌전증 지속상태(G41.0), 이로 인한 횡문근 융해(M62.8) 및 급성신부전증(N17.8) 등

이 가능할 것으로 생각되며 관상동맥 협착에 의한 죽상경화 심장병(I25.1)의 진단이 가능하며 심근경색의 진단은 어려울 것으로 생각됩니다.“라는 내용의 회신을 근거로 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

이후 피보험자의 아드님께서는 저희 사무소에 상담 및 분쟁해결을 의뢰하셨고 이에 저희사무소에서는 보험사의 주장에 대항할 소견서 양식을 작성하여 주치의 면담 및 소견서 발급을 요청하였고 주치의는 급성심근경색의 확정진단에 해당하며, 심장 및 심장혈관에 나타난 이상은 타질환(뇌전증, 횡문근융해)과 직접적 인과관계가 없다는 내용의 소견서를 발급해 주었습니다.

 

이후 의견서를 통해 피보험자의 급성심근경색증이 의학적으로 확정진단에 해당함과 약관상 보상하는 손해에 해당하는 점을 약관분석을 통해 제시하였고 유사판례를 통해 그 타당함을 입증하였습니다.

 

이에 보험사에서는 내부 재검토를 거쳐 보험금 지급여부를 재심사 하겠다며 약 7일간 시간을 끈 후 당 사무소로 전화를 통해 외부의료자문을 한번 더 시행하겠다고 협조하여 줄 것을요구하였으나 당 사무소에서는 이를 거부하고 재의료자문에 대한 약관상, 법률상 근거를 요청하였고 의뢰인(피보험자의 아드님) 께서도 전화를 통해 강력하게 항의한 결과 보험사에서는 익일 보험금을 전액 지급하였습니다.

 

 

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