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손해배상 보험금분쟁

교통사고 무릎(슬관절) 전방십자인대 파열 시 합의금, 후유장해 보험금은 얼마나?

  • 남동종합법률
  • 2019-03-18 12:53:00
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1. 교통사고로 인한 전방십자인대 파열 및 진단

 

교통사고가 발생하는 유형 중 가해차량이 보행중인 피해자를 앞, 뒤 범퍼로 충격하는 경우와 차대차 사고중 전·후방, 측면 추돌로 인해 계기판이나 문에 탑승자의 무릎이 충격당하는 경우 우리 무릎(슬관절)은 충격으로 인해 내부 구조물(반월상연골, 측부인대, 전후방 십자인대)에 파열 손상이 발생하게 됩니다.

 

특히 전방십자인대 파열의 경우 외부의 갑작스런 충격에 의한 비틀림이나 밀림, 꺽임에 의해 발생하게 되는데요. 반월상 연골파열이나 측부인대 파열 등을 동반하는 경우가 많으며 사고 당시에는 통증과 부종으로 인해 전방십자인대 등 슬관절 내 구조물의 손상이 있는지 명확히 알기가 쉽지 않고 X-ray로는 진단이 어렵습니다.

 

따라서 교통사고가 발생했을 시 환자가 무릎의 통증을 호소할 경우 이학적 검사(라크만 테스트 등) 등을 통해 슬관절 내 구조물의 손상여부를 예측하게 되며 검사결과 불안정성(무릎이 앞뒤로 밀리는 현상 등)이 확인되면 CT 또는 MRI 등 정밀검사를 통해 진단하고, 만일 전방십자인대 파열이 확인될 경우 관절경을 통한 십자인대 재건술 등의 수술적 치료를 시행하게 됩니다.

 

2. 교통사고 후 처리 과정

 

교통사고가 발생하면 상대방 또는 우리 측(자기신체손해 또는 자동차 상해 담보 가입시) 보험사에서 교통사고 접수번호를 부여받으셔야 하며, 후송(119등에 의해)되었거나 진료(입원)하고자 하는 병원 원무과에 제출하실 경우 자부담 없이 보험사에서 의료비를 지급(지불보증, 또는 지급보증이라 합니다)하게 됩니다.

 

이후 슬관절 전방십자인대 재건술을 받게 되시면 통상 2주~1개월 가량 입원 후 보조기 착용후 퇴원하시거나 전원(수술병원에서 요양이나 재활을 위한 병원)하시게 되는데요 보험사에서는 보통 사고 초기에 연락을 통해 환자의 상태와 인적사항, 치료상태 등을 확인하고 치료 잘받으시라고 한 후 수술적 치료를 받은 경우에는 통상 사고 발생후 1~2개월이 지날 무렵 다시 한번 전화를 통해 상태를 확인하고 합의의사를 물어보곤 합니다.

 

하지만 이때 보험사가 제시하는 금액은 환자의 감정상 받아들일수 없을 정도로 적은데요, 그 이유는 후유장해(전방십자인대 파열 및 수술로 인해 정상이었을 경우와 달리 무릎이 앞뒤로 밀리는 등의 불안정성이 남는 상태)로 인한 손해가 반영이 되어있지 않거나 이를 향후치료비라는 명목으로 1~2백만원 정도 반영하여 제시하기 때문입니다.

 

따라서, 약 1달정도 입원하고 통원치료중에 합의금을 제시하는 경우 성인 무직자 또는 급여가 약 월 250만원 미만이시고 무과실일 경우 휴업손해(입원치료로 인해 일을 못해서 발생하는 금액)액과 부상위자료, 향후치료비를 합산하여 350~500만원 정도를 제시하게 되며, 만일 연세가 있으시거나 무릎에 관절염 등의 지병이 있을 경우, 또는 이미 무릎에 문제가 있어 수술하였을 경우에는 기왕증에 대한 ‘상해기여도’ 혹은 ‘사고 인과관계’라는 얘기를 하며 그마저도 깍게 되지요.

 

3. 교통사고로 전방십자인대 수술 후 꼭 6개월 후(후유장해 판정 후)에 합의를 해야하는지?

 

슬관절 십자인대 파열로 인한 후유장해는 사고 후 또는 수술 후 6개월 후에 신체에 잔존하는 장해상태를 확인하여 판정합니다.

 

그렇다면 교통사고 보상금을 받기 위해 반드시 6개월이 지날 때 까지 기다려야 하는가? 라는 물음이 발생하실텐데요. 항상 그런 것 만은 아닙니다.

 

즉 전문가(손해사정사, 법률사무소)에게 사건을 위임하셨을 경우 사고 후 1~2개월 밖에 경과하지 않았더라도 6개월 후에 신체에 잔존할 후유장해 정도를 예상하여 보험사와 협의를 통하여 그 내용을 반영한 합의금 산정이 가능한 만큼 반드시 6개월을 기다려야 하는 것은 아니구요

 

다만, 후유증이 심하여 지속적인 입원이나 치료가 필요할 경우 충분히 치료받으시며 6개월이 경과한 후 의사로부터 정확한 후유장해 진단을 받고 그 내용을 근거로 보험사와 보상금 합의를 진행하실 수도 있습니다.

 

결국, 합의시점은 내몸이 치료 후에도 추가적인 후유증이 있을 것이냐를 본인이 판단하셔서 결정하시면 되고 수술 후 슬관절의 상태가 썩 좋지 않은 경우 재수술이 필요하거나 높은 등급의 후유장해가 남게 될 수도 있으니 충분한 치료 후 합의를 진행하시는 것을 권해드립니다.

 

4. 보험사와의 합의(민사합의)와 소송상 판결금 중 어느 것이 더 많은지?

 

한편, 보험사 측에서 사고 초기나 사고 후 6개월이 경과한 후에도 너무 적은 금액을 제시하여 합의에 이르지 못하는 경우 소송을 통한 분쟁해결을 생각하셔야 하는데요.

 

흔히들 소송을 통한 판결금이 보험사와 합의를 통해 받는 금액보다 높다고 생각하시지만 항상 그런 것은 아닙니다.

 

교통사고 손해배상금은 ①치료비 ②휴업손해 ③일실손해(후유장해 발생시) ④위자료 ⑤향후치료비 ⑥직불의료비를 따져 결정되는데

 

결국 모두 내가 치료받는데 들어가는 돈과 일을 못해서 또는 앞으로 일하는데 지장이 생겨서 입게 되는 손해를 금액으로 환산하는 것인 만큼 나의 수입이 얼마나 되는지(보험사와 법원에서 인정하는 기준에 따라 증빙가능한 소득)와 언제까지 일할 수 있는지(내 나이와 가동연한, 자동차 보험약관에서는 60세, 소송에서는 65세, 다만 법정 가동연한 보다 나이가 많을 경우 소송에서는 인정하지 않고 보험사에서는 1~2년 일 할 수 있는 것으로 인정)에 따라 약관상 산정되는 보상금과 소송상 예상 판결금을 따져서 소송 여부를 결정해야 합니다.

 

따라서, 나이가 젊으시고 슬관절에(또는 어느 부위이든) 명확하게 후유장해가 존재하신다면(보험사에서는 통상 영구장해를 인정하지 않고 한시장해 등을 주장합니다) 소송을 통해 보상을 받으시는게 유리하시며 연세가 많으시거나 치료가 잘되서 후유장해가 발생할 가능성이 낮거나 정도가 약하다면 보험사와 합의를 통해 보상받으시는게 조금더 현명한 판단이 되실 수 있습니다.

 

5. 개인(장기)보험 상 상해(재해) 후유장해 진단금은?

 

교통사고로 인해 슬관절 내구조물 특히 십자인대 파열이 있으셨다면 사고 후 6개월이 경과하여 의사를 통한 후유장해 판정이 있을 경우 후유장해 진단금의 청구가 가능하십니다.

 

후유장해 판정은 교통사고 배상금 산정을 위한 후유장해 산정방식(맥브라이드)과는 달리 AMA 장해평가 방식으로 평가받게 되며 통상 동요도(슬관절의 불안정성으로 정상인 무릎에 비하여 전후로 밀리는 정도)의 정도에 따라 판정받게 되는데요, 하지만 장해진단을 받았다고 보험사에서 청구된 보험금을 모두 다 지급하지는 않고 통상 의료자문 결과를 근거로 손해사정 직원을 통해 ‘한시장해’를 주장하며 진단금의 부지급이나 삭감지급을 주장합니다.

 

따라서 장해진단을 받는 과정과 보험금 청구과정, 손해사정 직원과의 협의 과정에 있어서 전문가의 도움을 받으시는 것을 권해 드립니다.

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